Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw legitimatiebewijs mee. Uw inschrijving is pas definitief wanneer u zich heeft gelegitimeerd.