Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Bohemenwijk Apotheek – Den Haag

Bohemenwijk Apotheek

Laan van Meerdervoort 1306
2555CG  Den Haag

Tel: 070-3685810
E-mail: info@bohemenwijkapotheek.nl

 

Bohemenwijk Instellingen Apotheek
Tel: 070-3688420
E-mail: instellingen@bohemenwijkapotheek.nl

Adresgegevens

Laan van Meerdervoort 1306
2555CG Den Haag

Tel: 070-3685810
E-mail: info@bohemenwijkapotheek.nl

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw legitimatiebewijs mee. Uw inschrijving is pas definitief wanneer u zich heeft gelegitimeerd.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord