Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Bohemenwijk Apotheek – Den Haag

Bohemenwijk Apotheek

Laan van Meerdervoort 1306
 2555CG  Den Haag

Tel: 070-3685810
Fax: 070-3258484
E-mail: info@bohemenwijkapotheek.nl

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.

1 Persoonsgegevens
2 Contactgegevens
3 Verzekeringsgegevens
  • Persoonsgegevens